Anpassung der Pflegestufe auch rückwirkend möglich

Private Krankenversicherung: Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat die Rechte von Privatpatienten in der Pflegeversicherung gestärkt. Demnach ist eine Erhöhung der Pflegestufe auch rückwirkend möglich, wenn der Versicherer nicht ausreichend beraten hat. Allerdings ist das Urteil noch nicht rechtskräftig (Az. L 10 P 134/14)

Wie viel Geld einem Pflegebedürftigen zusteht, hängt auch davon ab, welche Pflegestufe er zugesprochen bekommt: Je höher die Pflegestufe, auf desto höhere Leistungen darf in der Regel auch der Versicherte hoffen. Doch kann eine Erhöhung der Pflegestufe auch rückwirkend ausgesprochen werden, da der Betroffene doch einen Antrag für die höhere Leistung stellen muss? Mit dieser Frage musste sich aktuell das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen befassen – und entschied zugunsten des Kunden.

Höherer Betreuungsaufwand führte nicht zu höherer Pflegestufe

Wie das Fachportal „Cash Online“ berichtet, klagte im konkreten Fall ein Vater gegen seine private Krankenversicherung. Die Tochter leidet an einer partiellen Trisomie, weshalb sie regelmäßig betreut werden muss. Seit dem 1. Oktober 2009 zahlte die Versicherung Leistungen entsprechend der Pflegestufe I.

Im Jahr 2011 gab der Vater ein Gutachten in Auftrag, bei dem festgestellt wurde, dass die Tochter bereits rückwirkend zum März 2010 Leistungen nach der Pflegestufe II hätte erhalten müssen. Da nämlich hatte der Vater einen Antrag gestellt, um die Pflegeleistungen aufstocken zu lassen. Dem Kind hätte bereits ab 2010 mehr Geld zugestanden, denn der Betreuungsaufwand für die damals 3jährige hatte sich zu diesem Zeitpunkt deutlich erhöht.

Der Vater beantragte rückwirkende Leistungen aus der Pflegeversicherung für die Zeit ab April 2010. Die Versicherungsgesellschaft lehnte dies aber ab mit der Begründung, dass eine höhere Pflegestufe aus einer privaten Krankenversicherung nur auf einen speziellen Höherstufungsantrag hin genehmigt würde. Das hatte der Vater aber versäumt, weil er nicht wusste, dass ein entsprechendes Dokument hierfür verpflichtend ist. Er zog daraufhin vor den Kadi – wo er ein Urteil zu seinen Gunsten erstreiten konnte.

Versicherer muss auf Notwendigkeit eines Antrages hinweisen

Das Sozialgericht urteilte am 20. Mai 2015, die Leistungen der Pflegestufe II seien auch rückwirkend zu zahlen. Dabei betonten die Juristen die Beratungspflicht der Versicherungsgesellschaft. Bereits als dem Kind die Pflegestufestufe I zugesprochen wurde, habe klar sein müssen, dass eine Änderung der Pflegestufe bereits vor dem nächsten geplanten Gutachten hätte erforderlich sein können.

Es sei Pflicht des Krankenversicherers gewesen, beratend auf eine Antragstellung zu Pflegestufe II hinzuwirken, so dass dem Vater nach dem Grundsatz von Treu und Glauben das Erfordernis der Antragstellung später nicht entgegengehalten werden könne. Zudem habe der Vater mit dem Aufstockungsantrag der Betreuungsleistung bereits 2010 angezeigt, dass der Hilfebedarf gestiegen war. Noch ist das verbraucherfreundliche Urteil nicht rechtskräftig – eine Revision vor dem obersten Sozialgericht wurde zugelassen.